ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ
Τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια (ΑΕΕ ή εγκεφαλικά έμφρακτα ή απλώς «εγκεφαλικά») είναι από τις σημαντικότερες αιτίες θανάτου και αναπηρίας. Κάθε χρόνο υφίστανται ΑΕΕ πάνω από 12 εκατομμύρια άτομα παγκοσμίως, ενώ με τις επιπτώσεις τους ζουν πάνω από 100 εκατομμύρια άτομα. Ένας στους τέσσερις ανθρώπους θα υποστεί ΑΕΕ στη διάρκεια της ζωής του, με το 63% των περιπτώσεων να συμβαίνει σε άτομα κάτω των 70 ετών.
Ως ΑΕΕ χαρακτηρίζεται η αιφνίδια εμφάνιση νευρολογικού ελλείμματος που σχετίζεται με το αγγειακό δίκτυο του εγκεφάλου και κατά σύμβαση διαρκεί πάνω από 24 ώρες. Αν τα συμπτώματα υποχωρήσουν πλήρως νωρίτερα, συνήθως εντός μίας ώρας, τότε μιλάμε για παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο («μίνι εγκεφαλικό»). Οι χρονικοί περιορισμοί έχουν λιγότερη σημασία στις μέρες μας, λόγω της ευχερέστερης πρόσβασης σε μεθόδους απεικόνισης του εγκεφάλου, καθώς και της εντυπωσιακής βελτίωσης των θεραπευτικών δυνατοτήτων· ουσιαστικά αν σε έναν ασθενή με αιφνίδια απώλεια κάποιας νευρολογικής λειτουργίας απεικονιστεί βλάβη συμβατή με ΑΕΕ η θεραπεία ξεκινά αμέσως και, όπως θα δούμε παρακάτω, η αποφυγή αργοπορίας είναι ουσιώδης για μια καλή έκβαση.
Μηχανισμοί βλάβης στα ΑΕΕ
Το νευρολογικό έλλειμμα στο ΑΕΕ οφείλεται σε περιορισμό της αιμάτωσης μιας περιοχής του εγκεφάλου και τα συμπτώματα εξαρτώνται από τη λειτουργία της περιοχής αυτής. Η βασική διάκριση των ΑΕΕ γίνεται ανάλογα με τον μηχανισμό της υποαιμάτωσης: όταν αυτή οφείλεται σε απόφραξη κάποιας αρτηρίας που τροφοδοτεί τον εγκέφαλο πρόκειται για ισχαιμικό ΑΕΕ, ενώ όταν ευθύνεται η ρήξη κάποιας αρτηρίας μιλάμε για αιμορραγικό ΑΕΕ. Ας δούμε πιο αναλυτικά τι ακριβώς συμβαίνει σε κάθε περίπτωση:
Ένα ισχαιμικό ΑΕΕ, που είναι η συχνότερη περίπτωση, συνήθως οφείλεται σε:
- θρόμβωση μιας μεγάλης αρτηρίας του εγκεφάλου (π.χ. των καρωτίδων) που συχνά συμβαίνει σε σημεία στένωσης των αρτηριών λόγω αθηροσκληρυντικών πλακών,
- θρόμβωση μιας μικρής αρτηρίας του εγκεφάλου λόγω τοπικής αθηρωματικής βλάβης [συνήθως οδηγεί σε μικρό (κενοτοπιώδες) έμφρακτο] ή
- εμβολή, δηλαδή απόφραξη μιας μικρότερης αρτηρίας από θρόμβο που δημιουργήθηκε στην καρδιά (π.χ. λόγω μιας αρρυθμίας που λέγεται κολπική μαρμαρυγή) ή σε μεγαλύτερη αρτηρία, αποκολλήθηκε και ταξίδεψε με την κυκλοφορία του αίματος μέχρι να «σφηνώσει» περιφερικότερα.
Σπανιότερα, για την υποαιμάτωση του εγκεφάλου μπορεί να ευθύνεται η γενικότερη μείωση της καρδιακής παροχής λόγω καρδιολογικού προβλήματος ή μεγάλης αιμορραγίας, καθώς και η θρόμβωση των φλεβών του εγκεφάλου.
Τα αιμορραγικά ΑΕΕ διακρίνονται στην ενδοεγκεφαλική αιμορραγία και την υπαραχνοειδή αιμορραγία (στην οποία το αίμα παγιδεύεται μεταξύ των μεμβρανών που προστατεύουν τον εγκέφαλο). Συχνές αιτίες είναι η υπέρταση, η αμυλοειδική αγγειοπάθεια του εγκεφάλου, ορισμένες αγγειακές δυσπλασίες, ενδοκράνια ανευρύσματα και λήψη αντιπηκτικών φαρμάκων. Στο σημείο αυτό, αξίζει να σημειωθεί ότι συλλογή αίματος ενδοκρανιακά μπορεί να συμβεί και σε περιπτώσεις επισκληριδίου ή υποσκληριδίου αιματώματος, όμως αυτές οι βλάβες συνήθως οφείλονται σε κάκωση της κεφαλής και δεν θεωρούνται ΑΕΕ. Πρέπει ακόμη να τονιστεί ότι η διενέργεια αξονικής τομογραφίας εγκεφάλου σε επείγουσα βάση σε κάθε άτομο με πιθανό ΑΕΕ είναι αναγκαία για την αρχική διάκριση μεταξύ ισχαιμικού και αιμορραγικού μηχανισμού, από την οποία εξαρτάται η περαιτέρω αντιμετώπιση.
Οι σημαντικότεροι παράγοντες κινδύνου για ΑΕΕ είναι:
- Υπέρταση
- Παχυσαρκία
- Σακχαρώδης διαβήτης (και προδιαβήτης)
- Ατμοσφαιρική ρύπανση
- Κάπνισμα
- Κακή διατροφή
- Υψηλή LDL χοληστερόλη
- Νεφρική ανεπάρκεια
- Κατάχρηση αλκοόλ
- Μειωμένη σωματική δραστηριότητα.
Συμπτώματα ΑΕΕ
Ανάλογα με την προσβεβλημένη περιοχή του εγκεφάλου, τα συμπτώματα ενός ΑΕΕ ποικίλλουν σημαντικά· βοηθά, ωστόσο, να έχουμε υπ’ όψιν τα τρία συνηθέστερα:
- ασυμμετρία στο πρόσωπο («πτώση» της γωνίας του στόματος),
- αδυναμία στο ένα χέρι και
- δυσχέρεια στην εκπομπή ή κατανόηση του λόγου.
Στον μακρύ κατάλογο των ενδεχόμενων συμπτωμάτων περιλαμβάνονται ακόμη αιμωδία (μούδιασμα) σε κάποιο άκρο ή στη μία πλευρά του σώματος ή/και του προσώπου, αδυναμία στο ένα πόδι ή σε ολόκληρη πλευρά, απώλεια όρασης, διπλωπία (λανθασμένη αντίληψη δύο ειδώλων), αστάθεια στη βάδιση κτλ. Ειδικά στην περίπτωση αιμορραγικού ΑΕΕ, ο ασθενής ενδέχεται να παρουσιάσει μεταβολή του επιπέδου συνείδησης, έντονη αιφνίδια κεφαλαλγία και ναυτία. Εξάλλου, τα μικρά κενοτοπιώδη έμφρακτα μπορεί να είναι σιωπηλά (χωρίς συμπτώματα την ώρα που συμβαίνουν), αν και η συσσώρευση πολλών τέτοιων βλαβών με την πάροδο του χρόνου μπορεί τελικά να οδηγήσει σε νοητική ή/και κινητική έκπτωση.
Όταν ένα άτομο υποστεί ΑΕΕ, εκτός από την κεντρική περιοχή της βλάβης, στην οποία τα νευρικά κύτταρα είναι καταδικασμένα να χαθούν, υπάρχει και μια περιοχή γύρω της στην οποία η έγκαιρη θεραπεία μπορεί να διασώσει τον νευρικό ιστό. Η επείγουσα μεταφορά του ασθενούς με πιθανό ΑΕΕ σε κατάλληλο κέντρο, ώστε να εξεταστεί νευρολογικά, να υποβληθεί άμεσα σε απεικόνιση του εγκεφάλου και σε περίπτωση ισχαιμικού ΑΕΕ να αποφασιστεί αν πληροί τα κριτήρια για θεραπεία επαναιμάτωσης είναι ύψιστης σημασίας, καθώς κάθε ώρα που περνά χωρίς θεραπεία ο πάσχων χάνει τόσα νευρικά κύτταρα, όσα λόγω γήρανσης κατά τριάμισι χρόνια! Όπως έχει χαρακτηριστικά ειπωθεί, «ο χρόνος είναι εγκέφαλος (time is brain)»!
Αν ένας ασθενής κριθεί κατάλληλος, οι επιλογές επαναιμάτωσης είναι οι εξής:
- Θρομβόλυση: Έχει νόημα έως 4,5 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων (όσο νωρίτερα, τόσο καλύτερα). Χρησιμοποιείται ένας παράγοντας που διαλύει τον θρόμβο χορηγούμενος ενδοφλέβια. Η θεραπεία μειώνει την πιθανότητα νευρολογικών υπολειμματικών συμπτωμάτων
- Μηχανική θρομβεκτομή: Εδώ ο θρόμβος απομακρύνεται με μηχανικό τρόπο, μέσω ειδικών συσκευών που προωθούνται ενδαγγειακά μέσω μιας περιφερικής αρτηρίας μέχρι τον εγκέφαλο.
Είτε ο ασθενής με ισχαιμικό ΑΕΕ είναι υποψήφιος για θεραπεία επαναιμάτωσης είτε όχι, συνεχίζεται ο διαγνωστικός έλεγχος με καρδιολογική εκτίμηση [συνήθως συμπεριλαμβάνει ηλεκτροκαρδιογράφημα, υπερηχογράφημα καρδιάς και 24ωρη καταγραφή του καρδιακού ρυθμού (Holter)], εξετάσεις αίματος, υπερηχογράφημα των αγγείων του τραχήλου και ενδεχομένως αγγειογραφία του εγκεφάλου. Παράλληλα, ξεκινά η δευτερογενής πρόληψη (για αποφυγή περαιτέρω επεισοδίων), συνήθως με χορήγηση αντιαιμοπεταλιακού φαρμάκου (ασπιρίνη, κλοπιδογρέλη, διπυριδαμόλη, τικλοπιδίνη) ή σπανιότερα με αντιπηκτικό (ασενοκουμαρόλη, απιξαμπάνη, εδοξαμπάνη), κυρίως σε περίπτωση κολπικής μαρμαρυγής. Επίσης, γίνεται προσπάθεια ρύθμισης των παραγόντων κινδύνου που προαναφέρθηκαν (π.χ. χορήγηση αντιυπερτασικού, στατίνης), ενώ ασθενείς με σημαντικού βαθμού στένωση καρωτίδων ενδέχεται να υποβληθούν σε ενδαρτηρεκτομή ή αγγειοπλαστική, δηλαδή επεμβατική διάνοιξη της στένωσης.
Για τους ασθενείς με αιμορραγικό ΑΕΕ δεν υπάρχει κάποια ριζική θεραπεία, ωστόσο πρέπει να νοσηλεύονται, ει δυνατόν σε εξειδικευμένη μονάδα εγκεφαλικών, για παρακολούθηση και ρύθμιση της κατάστασής τους. Όπως και στους ασθενείς με ισχαιμικό ΑΕΕ, ακολουθεί προσπάθεια ρύθμισης των παραγόντων κινδύνου και λειτουργικής αποκατάστασης τυχόν υπολειμματικής συμπτωματολογίας με φυσικοθεραπεία, λογοθεραπεία, εργοθεραπεία κτλ.